PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Pakistaji, ...................................... 2013          Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa           Pakistaji Tahun 2013 di-          Pakistaji

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor 02/P2KD-P/VI/2013  tanggal 23 Juni 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:

Nama Lengkap                   :  _______________________________________________________

Tempat, Tgl. Lahir/Umur    :  ________________________________________ / ________ Tahun

Jenis Kelamin                     :  _______________________________________________________

Pekerjaan                           :  _______________________________________________________

Alamat                               :  Dusun ............................................................  RT. _____  RW. _____

                                              Desa Pakistaji Kec. Kabat Kab. Banyuwangi.

Nomor Telpon/HP              :  _______________________________________________________

dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No.	Nama Persyaratan	Jumlah	ü
1	Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih	4 Lembar
2	Surat pernyataan kesanggupan pengunduran diri dari jabatannya, bagi yang berasal dari PNS	4 Lembar
3	Surat pernyataan non aktif dari kepengurusan/keanggotaan, bagi yang berasal dari partai politik dan surat keterangan dari pimpinan partai politik yang bersangkutan	4 Lembar
4	Surat keterangan dokter pemerintah yang menyatakan sehat jasmani dan rohani	4 Lembar
5	Surat keterangan Ketua Pengadilan yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.	4 Lembar
6	Surat keterangan Ketua Pengadilan yang menyatakan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pegadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap	4 Lembar
7	Surat pernyataan belum pernah menjabat menjadi Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak	4 Lembar
8	Surat ijin dari pejabat yang berwenang bagi yang berasal dari PNS, Pegawai lainnya.	4 Lembar
9	Surat pernyataan pengunduran diri dari keanggotaan bagi yang berasal dari anggota BPD	4 Lembar
10	Surat pernyataan pengunduran diri bagi yang berasal dari unsur perangkat desa.	4 Lembar
11	Surat pernyataan kesediaan dicalonkan menjadi kepala desa.	4 Lembar
12	Surat keterangan catatan  kriminal dan surat keterangan bebas narkoba dari kepolisian.	4 Lembar
13	Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan foto copy akte kelahiran yang dilegalisir atau disahkan oleh pejabat yang berwenang.	4 Lembar
14	Daftar riwayat hidup	4 Lembar
15	Foto copy surat tanda lulus (Ijasah) yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan menunjukkan aslinya.	4 Lembar
16	Naskah Visi Misi dan program dari calon secara tertulis.	4 Lembar
17	Past photo ukuran 4 x 6 berwarna dan hitam putih masing –masing 6 (enam) lembar.	4 Lembar

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Bakal Calon Kepala Desa Pakistaji, ( ...................................... )

Catatan :
>> 4 Lembat = 1 asli 3 foto copy