SURAT
PERNYATAAN
BERSEDIA
DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Tempat, tgl Lahir : ________________________________________
Pendidikan Terakhir : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Alamat : Dusun __________________ RT. _____ RW. ___
Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab.
Banyuwangi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan
bersedi menjadi Calon Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab. Banyuwangi
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat guna memenuhi
persyaratan sebagai Calon Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab. Banyuwangi.
Pakistaji,
................................... 2013
Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat
Tanda tangan & Materai