SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA
DESA PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
BAIK SECARA BERTURUT-TURUT
MAUPUN TIDAK
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Tempat, tgl Lahir :
________________________________________
Pendidikan Terakhir :
________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Alamat : Dusun __________________ RT. _____ RW. ___
Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab.
Banyuwangi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah
menjabat Sebagai Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab. Banyuwangi paling
lama 10 (sepuluh) tahun atau 2 (dua0 kali masa jabatan baik secara berturut-turut
maupun tidak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat guna memenuhi
persyaratan sebagai Calon Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab.
Banyuwangi.
Pakistaji,
................................... 2013
Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat
Tanda tangan & Materai