SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON
KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Tempat, tgl Lahir :
________________________________________
Pendidikan Terakhir :
________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Alamat : Dusun __________________ RT. _____ RW. ___
Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab.
Banyuwangi.
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai
Calon Kepala Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab. Banyuwangi yang berhak
dipilih.
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat guna memenuhi persyaratan sebagai Calon Kepala
Desa Pakistaji Kecamatan Kabat Kab. Banyuwangi.
|
|
Pakistaji,
................................... 2013
Pembuat
Pernyataan Bakal Calon
Kepala
Desa Pakistaji Kecamatan Kabat
Tanda tangan & Materai
( NAMA LENGKAP )
|